О современных стоматологических композитах

клиническая апробация, критерии выбора.
      Итак, вас не устраивают некоторые свойства наиболее регулярно используемых в вашей практике материалов для постоянного пломбирования. Известные, тщательно отработанные и многократно проверенные приемы и методы работы уже не дают желаемой степени качества реставрации или надежности пломбирования. Как поступить в такой ситуации?
      Прежде всего, не следует выносить окончательный приговор освоенному вами арсеналу средств и методов лечения. Собранный по крупицам личный опыт, понимание глубинных взаимосвязей наблюдаемых свойств и процессов — бесценный капитал стоматолога. Что бы ни рекомендовали ваши коллеги, чем бы ни аргументировали свои предложения разработчики новых материалов и методов работы, осваивать и применять любую новинку придется персонально вам и вашим рукам. А это не простой и порой длительный процесс, требующий настойчивости и терпения. Иногда попытка одномоментного перехода к новому очень современному и дорогому материалу может привести к разочарованию, так как такие материалы рассчитаны на наличие определенного уровня оснащенности рабочего места стоматолога, набора вспомогательных средств, теоретической и практической подготовки, высокой степени освоения соответствующих этапов работы и технологических приемов.
      Поэтому сначала нужно попытаться разобраться, в чем причина тех или иных неудач, достаточно ли точно соблюдаются инструкции, соответствуют ли им применяемые инструменты, приспособления, режимы обработки и методы контроля. Если после устранения выявленных отклонений не получены ожидаемые результаты, то следует проконсультироваться прежде всего с изготовителем материала. Можно использовать информацию, распространяемую на выставках, семинарах, курсах, в периодических изданиях, каталогах и рекламе, но только от части, так как такая информация в настоящее время носит явно меркантильный характер и нацелена на расширение продажи продукции фирм-организаторов учебно-информационных мероприятий. Знакомясь с программами курсов или семинаров следует прежде всего выбирать те, которые имеют определенную целевую направленность, но не завязаны на продукцию конкретного изготовителя.
      Если после этого Вы пришли к выводу о необходимости подбора нового пломбировочного материала и остановились на композите химического отверждения (например, если не располагаете прибором для фотополимеризации), то начинать лучше всего с приобретения пробного образца или малого комплекта, которые имеются в ассортименте многих фирм-изготовителей (см. методическую схему).
      Ознакомившись с инструкцией по применению материала приступают к изучению его технологических и физико-механических свойств.
      Прежде всего, следует обратить внимание на консистенцию пасты. Она должна быть очень пластичной, формоустойчивой и не липкой.
      Хорошая пластичность необходима для качественного смешивания основной и катализаторной паст и формирования пломбы. Даже при непродолжительном хранении пасты заметно загустевают, становятся "сухими" вследствие постепенного формирования межмолекулярных связей между связующим и наполнителем. Если небольшой кусочек пасты при размятии шпателем в течение 20...30 секунд перестает крошиться, становится мягким и пластичным, то такую пасту можно считать пригодной к дальнейшему использованию. Процесс пластикации пасты можно облегчить и ускорить, если ее слегка подогреть руками, предварительно поместив кусочки пасты в целлофановую или полиэтиленовую пленку.
      Только мягкие и пластичные пасты можно смешивать друг с другом, в противном случае пломба может получиться неоднородной и хрупкой. Если и последующие образцы испытуемого материала будут требовать процедуры пластикации, то, возможно, придется подобрать и опробовать материал другой марки.
      Формоустойчивость пасты и отсутствие липкости к инструменту особенно важны для формирования пломб в полостях II, III и IV классов. Излишняя текучесть пасты создает существенные неудобства, ибо в этом случае сформировать пломбу можно только путем многократного послойного наращивания.
      Если по показателям пластичности проба пасты удовлетворительна, то целесообразно проверить рабочее время и время отверждения композита.
      Для этого пасты смешивают по инструкции изготовителя на листке блокнота для смешивания в таком количестве, чтобы получить валик диаметром около 2 мм и длиной 10...15 мм. Через минуту от начала смешивания от валика отделяют шпателем небольшой кусочек пасты и размазывают. Если при этом паста пластична и распределяется равномерным тонким слоем, то она пригодна к работе. Пробу делают регулярно через 15 секунд. Момент, когда паста под шпателем начинает крошится, считают концом рабочего времени, за которое принимают время предыдущей положительной пробы.
      Время отверждения определяют, поместив пробу приготовленной пасты в целлофановую пленку, а затем через 90 секунд от начала смешивания — между ладонями рук. Через каждые 15 секунд после этого проверяют гибкость пробы: переход из гибкого в жесткое состояние считают временем отверждения. Это время не должно превышать 5 минут от начала смешивания.
      Проверка цветовых характеристик паст может быть выполнена путем изготовления образца материала клинообразной формы, шлифовки и полировки его и последующего сравнения образца с расцветкой изготовителя или с образцом другого материала. Во время процедуры образец должен быть влажным. Образец и эталон рассматривают в отраженном свете на светло-сером фоне. Оценивают соответствие оттенка цвета и степень прозрачности.
      Вопрос полируемости композитов при реставрации передних зубов может быть предметом особого внимания. Микрофильные композиты прекрасно полируются и в дополнительных проверках не нуждаются. Композиты других типов необходимо проверять на полируемость экспериментально, используя рекомендованные изготовителем средства и режимы обработки. Приемлемая степень блеска или его отсутствия оцениваются стоматологом осмотром сухой поверхности композита, по результатам которого определяется направление возможного использования исследуемого материала: для жевательных зубов приемлема гладкая матовая поверхность пломбы, для передних — должна быть полуматовая или глянцевая.
      Альтернативой процессу полирования пломб является применение специального фотополимеризующегося лака-глазури (например, Lateglint). Глазурь позволяет исключительно быстро и без использования внушительного арсенала абразивных инструментов и паст получить зеркальную поверхность пломбы, хотя, разумеется, и в этом случае необходимы определенные навыки и аккуратность в работе. Слой лака-глазури Lateglint наносят аппликатором и слегка растирают его по поверхности пломбы. После этого обдувают пломбу сжатым воздухом и производят ее окончательную засветку. Небольшой липкий слой на поверхности глазированной пломбы, а также незаполимеризовавшиеся следы глазури на эмали зуба удаляют протиркой сухим тампоном. Глазировку пломбы можно выполнять и после полной засветки пломбы или обработки ее алмазной головкой и абразивным инструментом. При этом не допускается применение силиконовых головок и абразивных паст. Поверхность пломбы должна быть совершенно чистой и сухой.
      Полезно будет также убедиться в эффективности адгезионной системы, от которой во многом зависит долговечность пломбы.
      В соответствии с инструкцией изготовителя адгезив наносят на эмаль или дентин экстрагированного зуба, затем на него в два приема накладывают "пломбу" в виде столбика диаметром 4-5 мм и высотой около 3 мм. После отверждения "пломбы" и выдержки 10...12 минут зуб помещают в воду и выдерживают 48 часов. По окончании выдержки пломбу при помощи шпателя нагружают усилием сдвига и по сопротивлению отслаивания оценивают прочность сцепления.
      Наконец, твердость композита можно оценить сравнением его обрабатываемости твердосплавным бором с другим материалом или с эмалью экстрагированного зуба. Достаточно твердый материал примерно через 15 минут после отверждения должен давать при обработке сухую пыль без засаливания режущей головки. При этом весьма осторожно необходимо подходить к выбору микрофильных композитов, так как для пломбирования жевательных зубов они обладают недостаточной твердостью и износостойкостью, а для передних — недостаточной, в некоторых случаях, цветостойкостью, особенно при частом курении и употреблении чая и кофе.
      Остальные характеристики без специальных инструментов и приборов оценить даже приблизительно нельзя.
      Светоотверждаемые материалы можно подвергнуть такой же проверке. Но поскольку они не нуждаются в предварительном смешивании (за исключением случая корректировки цвета), то консистенция пасты может быть несколько более крутой, чем у материалов химического отверждения. В то же время ряд новейших реставрационных материалов (Durafill flow фирмы "Kulzer", Revolution фирмы "Kerr") имеют довольно жидкую консистенцию, позволяющую наносить пасту даже кисточкой: полости V класса, косметические реставрации, инвазивная герметизация.
      Методическая схема выбора композиционного пломбировочного материала
      Эти моменты указывают на то, что стоматологические композиционные материалы продолжают все больше дифференцироваться по своим характеристикам и областям применения. С одной стороны, это указывает на необходимость более внимательного подхода к выбору материала и повышает возможности его успешного использования, но с другой стороны, это создает неудобства для стоматолога, так как требует для различных клинических случаев наличия весьма разнообразного ассортимента материалов. Видимо в этой связи ряд изготовителей ("ЗМ", "Vivodent") предлагают расширенные комплекты материалов для пломбирования, включающие цементы для прокладок, адгезивные системы, собственно композиты или компомеры, полировочные средства, герметики, защитные лаки и др.
      Таким образом, совершенно очевидно, что после приобретения и апробации малого набора материала какой-либо фирмы необходимо переходить к использованию ее полного клинического комплекта с последующим пополнением его составными частями по мере их расходования. Разумеется, при принятии такого решения следует поинтересоваться, имеются ли в ассортименте изготовителя "запасные части" к клиническим комплектам.
      Нужно также помнить, что, несмотря на близость химической природы современных композитов, в ряде случаев их недопустимо совмещать друг с другом или с другими адгезивными системами. Причина этого кроется в выборе изготовителем инициаторов и катализаторов полимеризации, наличии кислотных функциональных групп и других специфических компонентов, о которых, как правило, редко сообщается в инструкциях и рекламных изданиях. Поэтому проблема универсальности при всей ее привлекательности может решаться только в определенных технических и клинических рамках.
      Несколько слов о выборе цветовых оттенков. Этот вопрос имеет довольно большое и самостоятельное значение, в связи с чем ему будет посвящено отдельное сообщение. Общим правилом здесь является использование образца-расцветки, прикладываемой к комплекту материала. Обычно такие расцветки являются фирменной интерпретацией весьма удачной расцветочной шкалы Vita Lumin Vacuum, первоначально созданной немецкой фирмой Vita для металлокерамических работ. Использование этой шкалы для подбора оттенка пломбировочного материала весьма затруднительно из-за наличия в образце трех различных по прозрачности слоев материала.
      Тем не менее, если использовать обозначения этой шкалы, то даже для высококосметических реставраций передних зубов требуются 6-7 оттенков по шкале Vita: А2, A3, А3,5, В1, ВЗ, С2, С4 и 1-2 оттенка для режущего края.
      ...Итак, первоначальный выбор сделан. Но уже несколько шагов могут определить направление дальнейшего пути. Речь идет, прежде всего, о подготовке зуба к реставрации, о наборе других материалов, используемых в микропротезировании по различным клиническим показаниям, о технологических приемах работ, включая заключительную отделку пломбы. Как правило, по этим вопросам даются соответствующие указания в инструкциях изготовителя композиционного материала. Можно также использовать иллюстрированные методические пособия, которые начали выпускать ряд фирм-изготовителей ("ЗМ", "Dentsply").
      Следует помнить, что большинство современных материалов являются довольно сложными химическими системами и часто не укладываются в рамки профессиональных канонов и навыков стоматолога. Поэтому изучение, клиническая апробация, отработка приемов и методов работы должны быть предметом самого серьезного внимания. И всегда, даже при стабильной и успешной работе, нужно оставлять поле для поиска, совершенствования и достижения еще более высоких результатов: тем стоматологам, которые только начинают использовать композиты, лучше выбирать на первых порах недорогие и доступные материалы; те же, кто уже освоил высококлассные композиты, будет небесполезно посмотреть, не появились ли аналогичные по характеристикам, но менее дорогие материалы. Ведь стоматологическая помощь должна быть и качественной и доступной.
     
      Директор ООО «Лаборатория «Стома-технология» В. И. Бок